top of page

Paper:  "Potential  mechanisms  underlying  suicidality 
in  autistic  people  with  ADHD:  testing  hypotheses
  from  the  interpersonal  theory  of  suicide"

This  paper  was  published  in  2023,  in  the  journal  Autism  in  Adulthood.  

The  authors  were  Dr  Rachel  MoseleyDr  Nicola  GregoryMs  Paula  SmithDr  Carrie  AllisonDr  Sarah  Cassidy,  and  Professor  Sir  Simon  Baron-Cohen.   (author  links  will  open  in  separate  tabs)

You  can  click  HERE  to  download  a  PDF  of  the  paper.  (Note  for  copyright  purposes,  it  is  the  accepted  manuscript,  not  the  final  published  version). 


This  study  follows  on  from  a  previous  study   on  the  same  topic.  You  may  like  to  read  that  one  first  (it  will  open  in  a  new  tab).  When  you  are  ready,  see  below  for  a  plain  English  summary  and  explanatory  videos.

Why is this an important issue?

Suicide  is  a  leading  cause  of  premature  death  in  autistic  people,  but  not  everyone  is  equally  at  risk.    Understanding  the  psychological processes  which  underlie  suicidal  thoughts  and  actions  may  help  us  identify  who  is  in  greatest  need  of  support,  how  to  best  support  them,  and  how  to  change  society  so  that  fewer  autistic  people  end  up  at  that  crisis  point.

Within  the  autistic  community,  emerging  research  suggests  that  autistic  people  with  ADHD  have  an  especially  difficult  time  throughout  their  lives.  Living  as  an  autistic  person,  or  as  a  non-autistic  person  with  ADHD  (an  “ADHDer”),  is  hard  enough:  both  autistic  people  and  ADHDers  are  stigmatised  neuro-minorities.  Autistic  people  with  ADHD  (“autistic  ADHDers”)  are  a  double  minority,  and  there  are  few  adaptations  designed  for  them. 

Compared  with  neurotypical  children  and  autistic  children  without  ADHD,  autistic  ADHDers  are  more  likely  to  struggle  academically  at  school,  more  likely  to  be  isolated  and  possibly  bullied;  unsurprisingly,  they’re  also  more  likely  to  have  poor  mental  health.  As  adults,  in  comparison  with  autistic  people  without  ADHD,  autistic  ADHDers  have  greater  difficulty  obtaining  and  maintaining  employment,  and  are  less  likely  to  report  having  supportive  friendships. 

There  is  some  early  evidence  that  autistic  ADHDers  are  at  higher  risk  of  suicide  than  people  with  a  single  form  of  neurodivergence  (i.e.  autistic  people  without  ADHD,  ADHDers  who  aren’t  autistic).  We  wanted  to  see  if  this  is  indeed  the  case,  and  if  so,  whether  higher  risk  in  autistic  ADHDers  can  be  explained  by  psychological  theories  about  suicide.

Here  is  a  video  summary  of  the  study. You  can  toggle  your  view  by  clicking  the  icon  in  the  top  right  corner,  and  turn  captions  on  and  off  by  clicking  the  'CC'  button.   

What  was  the  purpose  of  this  study,  and  what  did  the  researchers  do?

We  investigated  whether  autistic  ADHDers  are  more  vulnerable  to  suicidality  by  looking  at  self-reported  suicidal  thoughts  and  behaviour  in  autistic  people  with  and  without  ADHD.  In  addition,  we  examined  two  explanations  for  possibly  higher  suicide  risk  in  autistic  ADHDers.  These  two  theoretical  pathways,  or  hypotheses,  were  based  the  interpersonal  theory  of  suicide.

What  were  the  results  of  the  study?

Autistic  participants  with  likely  ADHD  did  indeed  have  poorer  mental  health:  they  had  higher  anxiety  and  depression,  and  were  more  likely  to  report  feeling  like  a  burden.  Because  of  these  higher  rates  of  depression  and  perceived  burdensomeness,  “likely  ADHD”  in  autistic  participants  was  indeed  associated  with  higher  rates  of  suicidal  thoughts  in  the  past  year.  The  higher  rates  of  perceived  burdensomeness  experienced  by  autistic  participants  with  likely  ADHD,  furthermore,  were  linked  with  more  numerous  suicide  attempts  in  these  participants.  These  relationships  might  be  depicted  as  follows:

These  findings  partly  support  hypothesis  1:  that  higher  rates  of  perceived  burdensomeness  in  autistic  ADHDers  would  be  associated  with  higher  rates  of  suicidality.  Autistic  people  with  likely  ADHD  did  not  have  stronger  feelings  of  thwarted  belongingness.  In  contrast  to  the  suggestions  of  the  interpersonal  theory  of  suicide,  we  didn’t  find  a  relationship  between  higher  levels  of  thwarted  belongingness  and  suicidality  in  autistic  people,  anyway.  (That  was  the  topic  of  another  paper  with  the  same  sample  -  click  here  to  read  it  in  a  separate  window). 

What  about  hypothesis  2?

We  did  indeed  find  that  the  more  hyperactive/impulsive  features  a  person  had,  the  greater  their  exposure  to  painful,  traumatic  and/or  thrill-seeking  events.  Because  of  this,  people  with  higher  hyperactive/impulsive  features  had  higher  scores  in  acquired  capability  for  suicide,  and  because  of  their  higher  capability  for  suicide,  they  tended  to  report  more  numerous  suicide  attempts.

Capability  for  suicide  is  about  how  afraid  you  are  of  pain  and  death,  and  your  levels  of  pain  tolerance.  Exposure  to  painful,  traumatic  and/or  thrill-seeking  events  was  indeed  associated  with  ‘acquiring’  capability  for  suicide  (i.e.  developing  tolerance  for  pain,  becoming  less  frightened  of  pain  and  death),  but  our  data  also  showed  that  exposure  to  these  kind  of  events  was  associated  with  higher  risk  of  suicide  attempts  all  by  itself,  regardless  of  the  effect  of  these  events  on  suicide  capability. 

This  finding  means  that  there  are  at  least  two  ways  that  experiencing  these  kind  of  events  affects  a  person's  risk  of  suicide,  with  one  of  these  ways  being  that  these  events  result  in  'acquiring'  suicide  capability.  It  makes  sense  that  painful  or  traumatic  events  can  have  many  psychological  impacts  other  than  just  their  effect  on  suicide  capability.  For  instance,  experiencing these  kind  of  events   may  be  associated  with  developing  PTSD  or  complex  PTSD, depression  and  other  mental  illnesses,  and  these  mental  illnesses  may  increase  suicide  risk. 

You  could  depict  this  pattern  of  relationships  as  follows:




Autistic  people  tell  us  that  trauma,  PTSD  and  complex  PTSD  are  major  factors  in  their  suicide  rates.  This  study  supports  that  in  highlighting  relationships  between  traumatic  events  and  suicidality.  Unfortunately  the  measure  we  used  couldn’t  separate  out  events  that  were  physically  painful,  emotionally  traumatic  or  thrill-seeking,  or  identify  exactly  which  ones  were  associated  with  suicide  risk.


What  are  potential  weaknesses  in  the  study?

Because  this  study  looked  at  a  snapshot  of  participants’  current  states,  we  cannot ascertain  the  direction  of  relationships  between  variables.  For  example,  it  might  be  that  experiences  of  suicide  cause  feelings  of  burdensomeness  after  the  fact,  rather  than this  factor  contributing  to  suicide.

We  used  a  rating  scale  to  identify  “likely  ADHD”  in  our  participants.  We  did  this because  we  know  that  many  autistic  people  will  have  undiagnosed  ADHD,  and  many ADHDers  will  have  undiagnosed  autism!  But  it  means  that  we  can’t  be  100%  sure  that  we  are  comparing  autistic  people  with  and  without  ADHD.

We  did  not  pay  a  lot  of  attention  to  inattentive  features  of  ADHD.  Research  in  ADHDers  suggests  that  inattentive  features  can  be  associated  with  a  number  of  difficulties  in  the  world.  Incidentally,  inattentive  features  of  ADHD  are  more  commonly  seen  in  women,  and  people  with  inattentive  features  are  much  more  likely  to  be  overlooked  for  diagnosis.  As  such,  it  seems  likely  that  inattentive  features  might  also  have  repercussions  on  a  person’s  life  that  affects  their  suicide  risk,  but  this  is  an  important  question  for  future  research.

There  are  a  number  of  theories  which  highlight  different  risk  factors  for  suicide,  but  we  looked  only  at  those  proposed  by  the  interpersonal  theory  of  suicide.  Furthermore,  we  used questionnaires  which  hadn’t  been developed  with  autistic  people  in mind, unfortunately  because  there  weren’t any  available  at  the  time.

Finally,  the  sample  was  not  representative  of  the  whole  autistic  population:  most  notably,  people  of  colour,  non-binary  and  transgender  autistic  people  were  not  adequately  represented.  Neither  were  autistic  people  with  intellectual  disabilities  that  would  have  prevented  them  from  taking  part.

Thank   you  for  reading!

How  will  these  findings  help  autistic  adults  now  or  in  the  future?

Very  little  is  known  about  whether  autistic  ADHDers  might  be  at  even  higher  risk  of suicide  than  people  with  either  ADHD  or  autism  alone,  and  why  this  might  be  the  case.

These  findings  indicate  feelings  and  experiences  which  are  relevant  to  suicide  risk  in  autistic  people  and  autistic  ADHDers,  which  might  thus  be  important  to  target  in  interventions.  Feelings  of  burdensomeness,  for  instance,  were  associated  with  suicidal  thoughts  and  with  suicide  attempts.  Autistic  people  with  “likely  ADHD”  had  poorer  mental  health  in  general,  with  greater  rates  of  anxiety,  depression  and  feelings  of  burdensomeness.  Because  of  their  higher  rates  of  depression  and  perceived  burdensomeness,  they  had  higher  rates  of  suicidality.  

Since  the  findings  highlight  that  feeling  like  a  burden  is  very  toxic  to  autistic  people,  they  highlight  a  need  for  policy-makers,  practitioners  and  wider  society  to  consider  how  and  where  those  feelings  emerge.  Theories  of  suicidality  often  focus  on  the  person  and  their  thoughts  and  feelings,  but  we  emphasise  that  a  person’s  thoughts  and  feelings  come  from  their  experiences  in  the  world.  If  autistic  people  feel  a  sense  of  being  a  burden,  it  is  crucial  to  search  for  the  sources  of  those  feelings  and  try  to prevent  them  arising.

The  findings  also  corroborate  what  autistic  people  have  told  us  about  the  importance  of  traumatic  events  for  suicidality.  Our  findings  suggest  that  one  way  that  traumatic  events  may  affect  suicide  risk  is  through  affecting  capability  for  suicide:  i.e.  people  becoming  less  frightened  of  pain  and  death,  and  having  greater  tolerance  for  pain. 

However,  the  data  also  suggest  that  experiencing  traumatic  events  affected  suicide  risk  in  other  ways;  speculatively,  perhaps  through  the  development  of  PTSD,  complex  PTSD,  and  other  post-trauma  symptoms.  These findings  highlight  that  exposure  to  traumatic  life  events  must  be  taken  seriously  in  autistic  people.

Hypothesis  1:     Given  that  they  often  struggle  more  in  the  world  than  do  people  with  a  single  form  of  neurodivergence,  autistic  ADHDers  might  be  more  vulnerable  to  feelings  of  thwarted  belongingness  (a  state  of  social  alienation  and  aloneness)  and  perceived  burdensomeness  (the  feeling  that  one  is  a  liability  or  burden  to  others).  The  interpersonal  theory  of  suicide  suggests  that  feelings  of  thwarted  belongingness  and  perceived  burdensomeness  are  preceding  risk  factors  for  suicide  ideation  (the  desire  to  end  your  own  life)  -  so  if  autistic  ADHDers  are  more  likely  to  feel  this  way,  it  makes  sense  that  they  would  have  higher  rates  of  suicidality.

Hypothesis  2:    Hyperactive/impulsive  features  associated  with  ADHD might  mean  individuals  are  more  likely  to  be  exposed  to  painful  or  traumatic  events.  Like  autistic  people,  ADHDers  are  more  vulnerable  than  the  general  population  to  dangerous  and  traumatic  events:  they  are  more  likely  to  be  victimised,  assaulted  or  caught  up  in  accidents.  However,  people  with  hyperactive/impulsive  features  are  also  drawn  to  a  range  of  thrill-seeking,  adrenaline-boosting  kind  of  activities  which  hold  potential  danger:  for  instance,  extreme  sports,  motorbiking,  skydiving  and  so  forth.

The  interpersonal  theory  of  suicide  suggests  that  people  who  are  exposed  to  painful  or  traumatic  events,  or  even  thrill-seeking  but  dangerous  kinds  of  activities,  will  acquire  ‘capability’  for  suicide.  This  means  they  will  develop  higher  tolerance  for  pain,  and  be  less  frightened  of  pain  and  death. 

Developing  ‘capability’  for  suicide  increases  someone’s  risk  of  attempting  or  dying  by  suicide  as  it  means  that  should  they  want  to  end  their  own  life,  they  are  able  to  overcome  strong,  evolutionary  instincts  to  avoid  pain  and  keep  ourselves  alive.   Self-injury  is  another  means  through  which  people  can  acquire  capability  for  suicide,  as  investigated  in  another  one  of  our  studies  (link  will  open  in  new  window).

To  test  these  two  pathways  that  might  explain  higher  suicide  risk  in  autistic  ADHDers,  we  asked  314  autistic  adults  to  complete  an  online survey  including  measures  of  thwarted  belongingness  and  perceived  burdensomeness,  as  well  as  their  exposure  to  painful,  traumatic  and  thrill-seeking  events,  and  their  levels  of  acquired  capability  for  suicide.  

Our  autistic  sample  were  nearly  all  diagnosed  as  adults.  Although  54  reported  that  they’d  received  a  formal  diagnosis  of  ADHD,  we  suspected  that  a  much  higher  number  might  have  undiagnosed  ADHD.  We  believed  this  because  up  until  recently  (2013),  a  person  couldn’t  be  officially  diagnosed  with  autism  and  ADHD  together,  while  we  now  know  that  perhaps  40%  of  autistic  people  also  have  ADHD. 

To  find  autistic  participants  who  might  have  undiagnosed  ADHD,  we  used  a  popular  measure  of  ADHD,  the  Connor  Adult  ADHD  Rating  Scale.  It  turned  out  that 142 of our autistic participants (45%)  had scores  higher  than  the  cut-off  indicative  of likely  ADHD.  We  therefore  compared  suicidal  experiences  between  autistic  participants  above  the  ADHD  cut-off  (since  we  could  not  formally  diagnose  them,  we  describe  these  individuals  as  having  “likely  ADHD”),  and  those  below  the  cut-off  (individuals  unlikely  to  have  ADHD).

If  you  found  this  interesting,  you  may  like  to  read:

If  you  are  struggling  with  feeling  suicidal,  I  am  deeply  sorry.   Please,  please  look  at  the  resources page,  just  in  case  there  is  anything  helpful  for  you 


bottom of page